Odgovori na pogosta vprašanja staršev in otrok
Odgovori na vprašanja staršev in otrok, avgust 2015
Pred časom sem gledala polnočni klub, kjer je bila tema revma. Gost je bil tudi zdravnik revmatolog iz UKC LJ. Se mi zdi, da je omenil, da lahko biološka zdravila povečajo tveganje za nastanek raka na materničnem vratu. Glede na to, da je cepljenje deklic proti HPV, ki ta rak povzroča v nacionalnem programu, me zanima ali se to cepljenje posebej priporoča pri dekletih, ki prejemajo biološka zdravila?
Odgovor
Cepivo proti okužbi s humanim papiloma virusom- HPV je mrtvo, inaktivirano cepivo in se svetuje tudi pri bolnicah na imunosupresivni terapiji, ne glede na terapijo, ki jo prejemajo. Dejansko so deklice, ki imajo avtoimunske bolezni in prejemajo imunomodulatrono terapijo za okužbo s HPV virusom še bolj ogrožene. Varnost in učinkovitost cepiva je bila do sedaj dokazana v nekaj manjših raziskavah, ki so skupno vključevale približno 100 bolnic. Cepljenje je varno in tudi učinkovito, ni pa še znano, kakšen je dolgoročen odziv na cepljenje in če je zaščita po več letih po cepljenju takšna kot pri zdravih deklicah. Na kratko- cepljenje svetujemo. Nataša Toplak
Koliko
časa se zdravilo (Enbrel) jemlje,preden se stroka odloči, da se prekine,saj
so v našem primeru rezultati zelo dobri?
Odgovor:
Zaenkrat
še ni točnih podatkov, kdaj bi bilo priporočljivo prekiniti
jemanje biološke terapije. Različni centri uporabljajo različne
sheme. Večinoma se odločajo za postopno ukinjanje zdravila tako, da
se najprej daljša čas med posameznimi odmerki. Takšen način
postopnega ukinjanja terapije uporabljamo tudi v našem centru.
Vsekakor ni priporočljivo pričeti z ukinjanjem terapije dokler
bolezen ni v remisiji (vsaj 6 mesecev popolnoma umirjene bolezni brez
znakov vnetja sklepov in z normalnimi izvidi laboratorijskih
preiskav). Ker je znano, da se v času 3. let po ukinitvi biološke
terapije bolezen ponovi pri 50-70% otrok, se za popolno ukinitev
biološkega zdravila zaenkrat pri nas odločimo, če je bolezen v
remisiji ob jemanju zdravil vsaj 1-2 leti. Seveda pa je časovna
komponenta ukinjanja terapije odvisna tudi od poteka bolezni, zato se
za ukinjanje terapije odločamo individualno, prilagojeno posameznemu
bolniku.
Kaj
storiti v primeru ko prekinemo zdravljenje z biološkim zdravilom, pride
do ponovnega zagona bolezni Enbrel pa ne bi več prijel?
Odgovor:
Za
zdravljenje JIA so registrirana še druga zdravila. Adalimumab
(Humira) delujejo podobno kot etanercept (Enbrel) in torej zavira
delovanje faktorja tumorske nekroze (TNF). V primeru, da etanercept
(Enbrel) ne bi deloval, lahko predpišemo drugo zdravilo, ki deluje
podobno. Na voljo pa imamo tudi biološka zdravila, ki delujejo tako,
da zavrejo delovanje drugih vnetnih citokinov (interlevkina- IL 6 ali
1), ali pa zavirajo komunikacijo med celicami (kostimulacijo). Lahko
se odločimo tudi za predpis takšnega zdravila.
Kakšen
je vpliv dolgotrajnega jemanja Metojecta ali bioloških zdravil na
plodnost?
Odgovor:
Ni
podatkov, da bi ta zdravila zmanjševala plodnost. Jemanje teh
zdravil v nosečnosti pa se v glavnem odsvetuje. Predvsem metotreksat
lahko povzroča okvare ploda pri nosečnici.
Vpliv
zdravil na potek pubertete?
Odgovor:
Ni
podatkov, da bi ta zdravila imela neugoden vpliv na pubertetni
razvoj. Negativen vpliv na razvoj, rast in dozorevanje ima aktivna
bolezen, vnetje sklepov. Če z zdravili uspemo umiriti bolezen, rast
in razvoj v veliki večini primerov potekata normalno.
Kaj
če se ne najde ustreznega učinkovitega biološkega zdravila?
Odgovor:
Terapijo
z biološkimi zdravili v veliki večini primerov kombiniramo še z
drugimi imunomodulatornimi zdravili (metotreksat, leflunomid,
sulfasalazin, takrolimus, ciklosporin, mikofenolat mofetil).
Uporabimo lahko tudi znotrajsklepne injekcije steroidov, v začetni
fazi zdravljenja pa v težjih primerih predpišemo tudi sistemske
kortikosteroide, ki jih bolnik lahko jemlje preko ust ali pa dobiva v
žilo. Če biološko zdravilo samo ni učinkovito lahko poskusimo s
kombinacijo zdravil, nikoli pa ne kombiniramo dveh bioloških zdravil
hkrati. Če bolezen traja dalj časa in je zamik do diagnoze več
mesecev ali celo let, se lahko zgodi, da je do popolne umiritve
bolezni potreben daljši časovni interval in več različnih
kombinacij zdravil.
Terapija
z biološkim zdravilom očitno ne prepreči ponovitve zagona? Po
polletnem premoru jemanja Medrola, vendar ob istem nadaljevanju terapije
z Remicade, se je zagon ponovil. V čem je korist terapije z biološkimi
zdravili? Kako se meri učinkovitost?
Odgovor:
Na
zagon bolezni vpliva veliko dejavnikov. Kljub terapiji, ki jo bolnik
prejema, je seveda možno da pride do zagona bolezni. Zagon lahko
sproži okužba, poškodba, psihični stres in druge spremembe v
okolju. Možno je tudi, da pride do zagona, ker je odmerek zdravila
prenizek. Ko otrok raste in pridobiva na teži običajno ne višamo
odmerka zdravila, če je bolezen umirjena. Če ostaja odmerek
zdravila z leti enak, kljub temu, da otrok raste in pridobiva na
teži, se relativni odmerek zdravila na otrokovo težo postopno
zmanjšuje. Če pride do zagona bolezni je včasih potrebno le
preveriti, če je odmerek zdravila pravi in ga prilagoditi na telesno
težo otroka.
Korist
terapije z biološkimi zdravili je, da zavirajo molekule, ki
povzročajo vnetje. Zato jim rečemo tarčna zdravila. Ob tem imajo
zelo dober varnostni profil, kar pomeni da so neželeni učinki
redki. Učinkovitost terapije z biološkimi zdravili se kaže v
umiritvi bolezni- vnetje sklepov se umiri, laboratorijski izvidi se
normalizirajo. Otrok lahko funkcionira povsem normalno in ni oviran v
gibanju.
Ko
otrok preide iz pediatrične oskrbe (ne vem še točno kdaj to je) ali
smo starši lahko mirni glede upravičenosti do terapije, ali pademo v
drugo kolesje?
Odgovor:
Po
dopolnjenem 18. letu starosti otroka predamo za nadaljnje vodenje pri
revmatologu internistu (revmatolog, ki zdravi odrasle bolnike).
Postopek predaje je proces in ne enkratno dejanje. Dokler naš bolnik
ne opravi prvega pregleda pri revmatologu internistu je voden še v
naši ambulanti. Po prvem pregledu pri revmatologu internistu otrok
opravi še en pregled v naši ambulanti, kjer se pogovorimo o
pregledu pri revmatologu internistu in predvidoma zaključimo
obravnavo pri nas. Tudi po predaji so bolniki v Sloveniji zdravljeni
v skladu z mednarodno sprejetimi smernicami.
Prehod
k drugemu zdravniku po večletnem vodenju pri nas ni enostaven in
predstavlja stres za bolnika in njegove starše, pa tudi za
zdravstveni tim, ki je otroka obravnaval do predaje.
Ali
so že znani kakšni stranski učinki po dolotrajnejšem prejemanju bioloških
zdravil. Mislim na več let.
Odgovor:
Največ
podatkov o neželenih učinkih terapije je iz nemškega registra JIA
bolnikov, zdravljenih z biološkimi zdravili. V letu 2013 je ta
register vseboval podatke o 700 otrocih od katerih je večina
prejemala etnercept (Enbrel) in so jih sledili več kot 5 let.
Tveganje za maligne bolezni, težke okužbe in imunsko posredovane
bolezni je bilo nizko in se z leti terapije ni večalo. Trenutno
poteka v več evropskih pediatričnih revmatoloških centrih
mednarodna raziskava »Pharmachild«, v kateri spremljamo dolgoročno
varnost bioloških zdravil pri zdravljenju otrok z JIA.
Kako
se določi koliko časa bo otrok dobival terapijo?
Odgovor:
Čas
jemanja terapije je odvisen od poteka bolezni, podtipa JIA, zapletov
bolezni, ki so se morda že pojavili (gibalna oviranost, zastoj
rasti, hujšanje, razjede na kosteh) in od tega kako hitro uspemo
doseči popolno umiritev bolezni.
Vprašanje
otroka: zakaj jih sploh imam, če moram še vedno jemati tudi vsa
ostala zdravila (medrol in methotrexat)
Odgovor:
Biološka
zdravila so bolj učinkovita v kombinaciji z drugimi zdravili, kot pa
če se jemljejo samo biološka zdravila. Dokler ne dosežemo popolne
umiritve bolezni jih uporabljamo tudi v kombinaciji s sistemskim
kortikosteroidom kot npr. metilprednizolon (Medrol), ki ga postopoma
ukinemo, še naprej pa svetujemo jemanje metotreksata, ki pomaga na
ta način, da preprečuje nastanek protiteles proti biološkemu
zdravilu. Ta protitelesa bi lahko zmanjšala učinkovitost biološkega
zdravila. Ko je bolezen v remisiji že dalj časa, pa postopno
ukinemo tudi metotreksat.
Ali
se učinkovitost biološkega zdravila zmanjša ob občasnem pitju alkohola?
Vpliv?
Odgovor:
Zaenkrat
o tem ni podatkov. Po vsej verjetnosti občasno uživanje manjših
količin alkoholnih pijač nima vpliva na delovanje biološkega
zdravila.
Ali
se že ve odgovor na to, zakaj določeno biološko zdravilo pač preneha
delovati, kljub temu, da otrok ni razvil protiteles proti temu zdravilu?
Odgovor:
Razlogi,
da določeno zdravilo ne deluje več, so lahko različni. Lahko, da
je bilo potrebno zdravilo zaradi npr. okužb večkrat prekinjati ali
pa, da je odmerek prenizek. Možno je, da je bilo zdravilo vzeto ali
dano na nepravilen način, ali pa ga otrok ni dobival v takšnih
časovnih razmikih in odmerku, kot je bilo predpisano. Možno je
tudi, da zdravilo preneha delovati, ker pride v organizmu do
spremembe imunskega mehanizma, ki spodbuja vnetje. Tvorba
blokirajočih protiteles ni edini mehanizem s katerim telo lahko
prepreči delovanje zdravila. Imunski sistem je zelo zapleten sistem
z več obvodi, drugi mehanizmi blokade pa so zaenkrat še slabše
poznani.
Ali
je kdo od pacientov na bioloških zdravilih že več kot pet let in kakšno
je njegovo stanje?
Odgovor:
Biološka
zdravila so zelo učinkovita za umiritev bolezni, ko jih bolnik
preneha jemati pa se v obdobju 3. let pri 50-70% bolnikov pojavi
ponoven zagon bolezni. Pri bolnikih s trdovratno obliko bolezni je
potrebno nadaljevati z biološko terapijo dolgotrajno, tudi 5 let ali
več. Po naših izkušnjah nihče izmed bolnikov z dolgotrajno
terapijo ni imel težjih neželenih učinkov, pri večini bolnikov
smo dolgoročno dosegli umiritev bolezni.
Ali
jemanje biološkega zdravila vpliva na zanositev in plod in ali je potrebno
pred zanositvijo prenehati jemati biološko zdravilo? Ali biološko
zdravilo lahko jemlje doječa mati?
Odgovor:
Pred
zanositvijo in v nosečnosti se biološka zdravila odsvetujejo čeprav
ni podatkov, da bi povzročala okvare ploda. Doječa mati pa lahko
biološka zdravila prejema, ker so koncentracije zdravila v materinem
mleku zelo nizke.
Ali
imate primer, kjer je otrok, recimo po nekaj letih na bioloških zdravilih,
vsaj 3-5 let (ali dlje) v remisiji? Kakšen je % takih v svetu,
je kaka raziskava na to temo?
Odgovor:
Da,
tudi v našem centru so spremljani otroci, pri katerih je bila
biološka terapija uspešno prekinjena in ni prišlo do ponovnega
zagona bolezni. Po podatkih iz tujih centrov pride po ukinitvi
terapije po treh letih do ponovnega zagona bolezni pri 50-70%
bolnikov.
Glede
zdravljenja revmatoidnega artritisa pri otrocih: Genetske preiskave
in uporaba farmakogenetike pri izbiri zdravil sedaj in v prihodnjosti?
Mislim, da je potekala potekala genetska raziskava glede učinkovitosti
ali varnosti Methotrexata tudi pri zdravljenju juvenilnega
artritisa. Glede ugotavljanja presnove zdravil se lahko naredi
test ( bris v ustih ) in se na osnovi tega določuje potrebno višino
odmerka. Kako je s tem? Bi to koristilo našim otrokom?
Odgovor:
Farmakogenetika
bo v prihodnosti imela prav gotovo vpliv na izbiro pravilne terapije
za posameznika, zaenkrat pa se v klinični praksi še ne uporablja.
Merjenje koncentracije zdravila v organizmu se rutinsko ne izvaja,
lahko pa merimo koncentracijo ciklosporina, takrolimusa,
infliksimaba, adalimumaba in etanercepta. Koncentracije ciklosporina
in takrolimusa spremljamo predvsem zaradi neželenih učinkov,
koncentracijo infliksimaba, adalimumaba in etanercepta pa določamo
takrat, ko nas zanima, če je poslabšanje bolezni povezano s
prenizko koncentracijo zdravila v krvi.
Odgovore sta
pripravila dr. Nataša Toplak in prof. dr. Tadej Avčin.
|